Connexion utilisateur

Connexion utilisateur
Authentification e-jfo

Edito

Éditorial

Chers lecteurs,

L’année 2015 aura été marquée par une belle moisson d’études marquantes sur la pathogénie et les thérapeutiques, dans tous les domaines de l’ophtalmologie. La sélection du mois de décembre en est une nouvelle illustration, avec trois articles qui illustrent bien les tendances actuelles. Le premier article analysé en profondeur est une étude multicentrique de P. Asbell à propos de l’évolution des résistances aux antibiotiques des germes retrouvés dans plus de 3 000 prélèvements. Les résultats confirment l’évolution notée depuis plus de deux décennies, à savoir une prévalence très importante de la résistance aux bêta-lactamines (dont la méticilline) et aux quinolones, y compris de dernière génération parmi les staphylocoques isolés (dorés et blancs). En revanche, les Pseudomonas (pyocyaniques) ne semblaient pas encore trop touchés par ces résistances. Le second article concerne une autre grande tendance actuelle : celle de l’optimisation de l’observance aux prescriptions. On sait que les traitements sont d’autant moins bien suivis que leur nombre est important, et cela est aussi vrai pour les collyres. Dans une maladie comme le glaucome, le défaut d’observance est considéré comme responsable d’au moins un dixième des échappements thérapeutiques supposés. Diverses sociétés ophtalmologiques américaines suggèrent que la forme et/ou la couleur des flacons soit spécifique à une classe thérapeutique afin d’aider le patient dans le respect des prescriptions médicales. Les deux études analysées dans cette revue de littérature confirment que l’idée est probablement excellente, mais qu’il reste encore un certain chemin à parcourir pour obtenir une standardisation facile à utiliser pour tous (patients, médecins et industriels). Le troisième article sélectionné est un parfait exemple de l’évolution des études en génétique des maladies oculaires. L’étude de Soliman et collaborateurs rapporte de passionnantes corrélations entre l’importance des anomalies présentes en cas d’atteinte d’un gène associé à la dystrophie endothéliale de Fuchs et la gravité du tableau clinique. Ce type d’étude démontre à quel point les recherches dites « fondamentales » restent la base à préserver si l’on veut améliorer le savoir médical, et bien entendu à terme favoriser le développement de thérapeutiques adaptées aux mécanismes étiologiques en jeu.

Pour les lecteurs qui s’intéressent au syndrome de sécheresse oculaire, nous attirons aussi l’attention sur deux articles publiés ce mois-ci par l’équipe de Margarita Calonge, à Valladolid (Espagne). Rappelons, si besoin en était, que le syndrome sec touche entre deux et quatre millions de nos compatriotes. Par ailleurs, si l’âge est un facteur de risque majeur, cette maladie peut atteindre des patients en pleine activité professionnelle, une étude japonaise ayant retrouvé des prévalences de 10 % et 21 % chez les hommes et femmes, respectivement, travaillant dans un bureau. Or, on sait que les activités de lecture (courrier, ordinateur) sont un autre facteur de décompensation du syndrome sec par la réduction de la fréquence des clignements qu’elles induisent. De plus, les atmosphères des immeubles et locaux professionnels fermés sont souvent stressantes pour la surface oculaire, notamment en raison de l’air conditionné, généralement trop sec. Tous les ingrédients sont donc souvent réunis pour altérer la qualité de vie et la productivité des travailleurs de plus de 50 ans.

L’équipe de Margarita Calonge dispose d’un dispositif expérimental capable de changer les conditions atmosphériques (température, flux et humidité) afin de mimer différentes conditions de vie. La première des deux études, publiée dans Ophthalmology, consistait à demander à des patients atteints de sécheresse oculaire sévère (test OSDI à 57 et score d’Oxford à près de 3 sur 5, en moyenne) de réaliser des tâches utilisant la vision de près (lecture, jeu de cartes…) en conditions normales (23°C, flux d’air à 0,10 m/s, 45 % d’humidité relative) puis en conditions d’air sec (mêmes température et flux d’air, mais humidité relative réduite à 5 %). Tous les patients étaient examinés avant chaque séance puis au terme de 2 heures d’exposition dans chacune des deux conditions atmosphériques. La qualité des larmes et de la surface oculaire était évaluée par les tests cliniques classiques, puis un prélèvement de larmes était réalisé pour une étude de plusieurs marqueurs inflammatoires biologiques. Après 2 heures en conditions sèches, les yeux présentaient une osmolarité plus importante qu’avant l’exposition (= 0,03), une hyperémie conjonctivale (= 0,05), et un marquage plus marqué en conjonctive nasale (3,6 vs 4,5, = 0,04) et temporale (= 0,01), alors qu’aucune modification de ce type n’était observée après 2 heures de tâches visuelles en conditions atmosphériques normales. De même, les taux des marqueurs biologiques n’augmentaient pas en conditions de travail normal alors que plusieurs marqueurs inflammatoires augmentaient significativement au terme de l’exposition de seulement 2 heures en conditions sèches : l’IL-1RA (un inhibiteur endogène de l’interleukine 1, qui empêche l’activité des formes pro-inflammatoires de cette molécule en se liant de manière compétitive à son récepteur), l’IL-6 (une cytokine pro-inflammatoire déjà rapportée pour être très précocement élevée dans la sécheresse oculaire), l’IL-8 (capable de faciliter le recrutement de cellules inflammatoires qui à leur tour altèrent la surface oculaire), et la MMP-9 (une métalloprotéinase qui participe au déficit de la réparation épithéliale dans les lésions subaiguës et chroniques de la surface oculaire). Il est surtout intéressant de noter que des relations statistiquement significatives étaient retrouvées entre les modifications de concentration de ces molécules et certains paramètres cliniques, ce qui renforce l’intérêt de ces observations. Ainsi, l’augmentation de l’IL1-RA était corrélée à l’altération de la surface cornéenne (marquage à la fluorescéine) tandis que les augmentations en IL-6, IL-8 et MMP-9 étaient d’autant plus marquées que les valeurs du test de Schirmer I étaient basses.

On peut regretter dans cette étude l’absence de groupe contrôle pour savoir si les modifications biologiques observées ne sont qu’une augmentation d’un phénomène existant naturellement chez le sujet normal ou s’il s’agit entièrement d’une dérégulation pathologique. Quoi qu’il en soit, force est de constater que ces modifications ont atteint le seuil de positivité des tests statistiques malgré un nombre modéré de patients (= 14) et l’on peut anticiper que les futures études incluant plus de sujets permettront de mieux analyser la corrélation entre les modifications cliniques et biologiques, et de découvrir, on l’espère, de nouvelles cibles thérapeutiques potentielles.

La même équipe a publié dans l’American Journal of Ophthalmology une étude qui conforte ces points par de nombreux aspects, mais avec une approche différente. Quarante-et-un patients atteints de sécheresse oculaire modérée à sévère étaient traités, après randomisation, par un collyre à 0,1 % de fluorométholone ou de simple mouillant (alcool polyvinylique), pendant une durée de 21 jours avant de subir une séance d’exposition en atmosphère sèche, comme dans l’étude précédente. La différence observée entre les deux traitements était double en réalité : le collyre de fluorométholone permettait d’observer une plus importante réduction des signes objectifs et subjectifs de sécheresse oculaire au terme des 21 jours de traitement, mais en outre, les patients de ce groupe supportaient mieux l’exposition en atmosphère sèche. En particulier, il n’y avait pas d’augmentation significative des scores de coloration cornéenne et conjonctivale à la fluorescéine, ni du score d’hyperémie, après l’exposition de 2 heures, contrairement aux patients traités par collyres mouillants.

On peut analyser ces résultats de deux façons : la première serait de conclure qu’un collyre corticoïde est une bonne thérapeutique pour traiter la sècheresse oculaire. Ce raccourci nous paraît dangereux, même si la fluorométholone, le corticoïde utilisé dans cette étude, est probablement le moins dangereux d’entre tous en raison de sa très faible pénétration transcornéenne, et donc de sa faible iatrogénie sur le cristallin et le trabéculum. Cependant, ce corticoïde demeure une molécule fluorée, fortement active en surface, et ses effets indésirables sur la surface oculaire après un traitement chronique ne sont qu’imparfaitement connus. Par ailleurs, rappelons qu’en France ce collyre n’existe que sous forme conservée avec du chlorure de benzalkonium.

La seconde façon de conclure sur les mêmes résultats est d’observer que la maîtrise de la composante inflammatoire du syndrome sec permet d’armer l’œil pour mieux résister à des conditions externes qui aggravent la situation. On peut d’emblée imaginer un protocole expérimental proche, mais basé sur un anti-inflammatoire plus adapté à une utilisation chronique sur un œil sec, comme une cyclosporine ou équivalent. Ces données permettraient peut-être alors de basculer dans un nouvelle approche du traitement de la sécheresse oculaire, non plus simplement à visée curative immédiate, mais désormais aussi préventive, afin d’aider les yeux à mieux supporter les conditions extérieures les plus agressives.

López-Miguel A, Tesón M, Martín-Montañez V, Enríquez-de-Salamanca A, Stern ME, González-García MJ, et al. Clinical and Molecular Inflammatory Response in Sjo ̈gren Syndrome–Associated Dry Eye Patients Under Desiccating Stress. Am J Ophthalmol 2016;161:133-41.

Pinto-Fraga J, López-Miguel A, González-García MJ, Fernández I, López-de-la-Rosa A, Enríquez-de-Salamanca A, et al. Topical Fluorometholone Protects the Ocular Surface of Dry Eye Patients from Desiccating Stress: A Randomized Controlled Clinical Trial. Ophthalmology 2016;123:141-53.

 

 

M-Labetoulle

Une revue de presse coordonnée par :

Marc Labetoulle

Service d'Ophtalmologie, CHU Bicêtre, APHP, Université Paris Sud, 94275 Le Kremlin-Bicêtre.